Szanowny Panie Ministrze! Zmiany, jakie miały miejsce w ostatnich latach w naszej służbie zdrowia,
Szanowny Panie Ministrze! Zmiany, jakie miały miejsce w ostatnich latach w naszej służbie zdrowia, odbiły się negatywnie na jakości opieki okołoporodowej - spowodowały rozdrobnienie i niestabilność placówek świadczących opiekę zdrowotną kobiecie i rodzinie. Niekorzystne jej rozdzielenie, niejasność kompetencji osób ją sprawujących powoduje brak kompleksowości i ciągłości, a w efekcie niewystarczającą jakość usług. Realizowany od lat system opieki skoncentrowany na diagnostyce i leczeniu kobiet (nawet w przebiegu ciąży fizjologicznej) nie uwzględnia w wystarczającym stopniu potrzeby promocji i edukacji zdrowotnej. Podejmowane są - w skali kraju oraz lokalnie - pojedyncze inicjatywy, ale mimo tego nie nastąpiło zbliżenie opieki zdrowotnej do środowisk, w których kobiety żyją, uczą się, pracują.
Spod opieki położnej środowiskowo-rodzinnej wykluczeni są mężczyźni, a przecież efektywna opieka w okresie prokreacji powinna obejmować obu partnerów, bowiem poczęcie życia ludzkiego w jak najlepszych warunkach wpływa nie tylko na zmniejszenie śmiertelności i zachorowalności okołoporodowej noworodków i matek, ale na zdrowie przyszłych pokoleń. Stan zdrowia społeczeństwa uzależniony jest przecież w dużej mierze od tego, czy dziecko znajdzie korzystne warunki od najwcześniejszego okresu rozwoju oraz czy jego potrzeby będą realizowane w zadowalającym stopniu.
Dostępne dane statystyczne wykazują, że w ostatnich latach w opiece nad matką i dzieckiem dokonał się znaczny postęp. Widać to wyraźnie w obniżeniu się w Polsce współczynnika zgonów niemowląt - z 19,3% w 1990 r. do 7,7% w 2001 r. Należy przy tym zauważyć, że największe natężenie umieralności notowane jest w pierwszych 27 dniach życia, a masa urodzeniowa noworodka jest jedną z cech najbardziej różnicujących umieralność niemowląt i umieralność okołoporodową. Najczęstszą przyczyną zgonów niemowląt są stany chorobowe i wady rozwojowe powstałe w pierwszych miesiącach trwania ciąży oraz w pierwszych 7 dniach życia noworodka oraz niska masa urodzeniowa (poniżej 2500 gramów). Poważnym problemem są także zgony matek. Dane te świadczą o potrzebie poprawy jakości opieki przed- i poporodowej nad kobietą i rodziną.
Jak wygląda obecny system opieki środowiskowo-rodzinnej? Niskie stawki kapitacyjne przeznaczone na opiekę położniczą i ginekologiczną w środowisku oraz duża liczba podopiecznych, rozległy teren działania oraz wysokie koszty dojazdów powodują nierentowność prowadzonych przez położne rodzinne samodzielnych praktyk. Taki stan rzeczy niesie ze sobą rozgoryczenie i brak wiary w lepsze jutro osób wykonujących ten zawód. Położne środowiskowo-rodzinne zostały zmuszone do zbierania ok. 6 tysięcy deklaracji kobiet z terenu swojego działania. Po odjęciu męskiej części populacji - zwłaszcza na terenie gmin wiejskich - zebranie takiej liczby deklaracji, staje się wręcz niemożliwe. Nawet gdyby udało się zebrać taką liczbę deklaracji oznaczałoby to konieczność objęcia opieką kobiet z terenu co najmniej 3 gmin leżących w promieniu 150 km. Byłoby to - tak ze względów ekonomicznych (stawka w wysokości od 20 do 59 groszy na jedną pacjentkę miesięcznie) jak też i fizycznie - niemożliwe. Wprowadzenie wymogu zebrania deklaracji skutecznie ogranicza możliwość powstawania nowych podmiotów świadczących takie usługi. Podkreślenia wymaga również fakt, że - do dnia dzisiejszego - znaczna część kobiet nie złożyła deklaracji na usługi położnej, w związku z czym nie została objęta jej opieką.
Nagminnie stosowane praktyki lekarzy rodzinnych i innych pracodawców (szczególnie niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej) polegające na ograniczaniu roli i zadań położnej rodzinnej w opiece nad kobietą i rodziną to kolejny problem, który nie służy podnoszeniu zdrowotności społeczeństwa i sprzeczny jest z ideą pielęgniarstwa i położnictwa rodzinnego. Położne są najczęściej zatrudniane na umowę zlecenia, tylko do wykonania jednej lub dwóch wizyt patronażowych poporodowych. Efektem jest to, że najczęściej nie jest podejmowana opieka nad kobietami w okresie ciąży oraz nie jest zabezpieczana, we właściwy sposób, opieka nad noworodkami i niemowlętami do 42 dnia życia. Taka niesystematyczna i wyrywkowa opieka nie ma znamion kompleksowości i ciągłości, a więc w żaden sposób nie służy kobiecie i jej rodzinie.
Wiele kobiet - z różnych powodów - nie korzysta z usług lekarza ginekologa w okresie ciąży. Sytuacja ta uniemożliwia identyfikację tych osób i tym samym możliwość niesienia im skutecznej pomocy, szczególnie jeżeli dotyczy to młodocianych, samotnych kobiet i z rodzin patologicznych. Z powodu źle pojętej oszczędności zdarza się, że kobietom ciężarnym nie wykonuje się badań (grupa krwi, badania serologiczne w kierunku chorób odzwierzęcych, zakaźnych itp.). W prywatnych gabinetach lekarzy ginekologów oraz w poradniach K położne często pod wpływem zaleceń pracodawcy realizują tylko zadania administracyjne, gospodarcze, nie wykorzystując kompetencji przypisanych stanowisku położnej, w tym edukacji zdrowotnej kobiet, przygotowania ich do samoobserwacji oraz samoopieki. Wiele jest do zrobienia w zakresie poprawienia organizacji i komfortu obsługi kobiet oraz sposobu świadczenia opieki w gabinetach ginekologicznych i poradniach K. Szczególnie dużo jest niedociągnięć w zakresie rejestracji pacjentek, czasu udzielania świadczeń, komunikacji interpersonalnej, umiejętności udzielania porad oraz wsparcia. Opiece okołoporodowej nadal brakuje ciągłości i kompleksowości, dobrego rozpoznania sytuacji zdrowotnej kobiet i ich rodzin w środowisku oraz zadowolenia kobiet.
Dużą nieprawidłowością jest brak należytej współpracy i przepływu informacji pomiędzy lekarzem ginekologiem, położną praktyki, położną rodzinną i lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej. Brak dialogu pomiędzy tymi profesjonalistami doprowadza do sytuacji, w której każdy pracuje dla siebie. Wpływa to niekorzystnie na ciągłość i jakość opieki nad kobietą i rodziną.
Należy jak najszybciej rozpocząć dialog dotyczący sposobu wykorzystania w pełni zdolności i zaangażowania położnych i lekarzy w celu poprawy jakości usług.
Zaprzestanie kontraktowania świadczeń z zakresu szkoły rodzenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia odebrało szansę wielu przyszłym rodzicom na bezpłatne przygotowanie się do aktywnego i bezpiecznego odbycia porodu, do świadomego podjęcia ról rodzicielskich. Szerokie działania na rzecz jego przywrócenia nie przyniosły do dnia dzisiejszego pożądanego skutku. Uwzględniając potrzeby kobiet oraz długoletnie pozytywne doświadczenia z zakresu funkcjonowania szkół rodzenia w Polsce, należy nadal zabiegać o to, aby stały się one integralną częścią opieki okołoporodowej, a wszyscy rodzice oczekujący narodzin dziecka, bez względu na zasobność portfela, mieli możliwość uczestniczenia w zajęciach. Jest to bowiem najtańsza i najskuteczniejsza forma edukacji zdrowotnej.
W ostatnich latach odnotowaliśmy wyraźny wzrost jakości opieki nad kobietą w okresie porodu, jednak nadal wiele jest jeszcze do zrobienia i to zarówno w sali porodowej, jak i innych oddziałach szpitalnych świadczących kobiecie i jej dziecku opiekę okołoporodową. Najczęstszymi niedociągnięciami są: brak zindywidualizowanej opieki, skierowanie opieki na rozwiązanie problemów biologicznych z pominięciem psychologicznych i społecznych, trudności z profesjonalnym udzielaniem wsparcia, nieumiejętne nawiązywanie kontaktu terapeutycznego. Problemem spotykanym w wielu szpitalach jest pokrywanie się zadań położnej i lekarza na sali porodowej w zakresie prowadzenia porodu fizjologicznego. Położnym często lekarze zabraniają przeprowadzania badań w celu oceny postępu porodu, nacinania krocza, samodzielnego planowania i realizacji opieki nad kobietą rodzącą, co stoi w sprzeczności z ustawą o zawodach pielęgniarki i położnej i dyrektywami Rady nr 80/154/EWG, nr 80/155/EWG z dnia 21 stycznia 1980 r.
W wielu szpitalach obserwuje się nadal małą ofertę w zakresie technik porodowych oraz brak zindywidualizowanej opieki. Często opieka nad położnicą i jej dzieckiem dzielona jest pomiędzy pielęgniarki z oddziału noworodkowego a położne z oddziału położniczego, brak w niej kompleksowości i ciągłości. Dochodzi do takich paradoksów, że położna nie może udzielać matce porad związanych z opieką nad noworodkiem. Brak przyjaznej atmosfery oraz niedocenianie znaczenia dobrej komunikacji, która polega na umożliwieniu kobiecie podzielenia się swoimi problemami, potrzebami i odczuciami oraz uważnym ich wysłuchaniu, to kolejne zadanie do poprawienia. Wiele do życzenia pozostawia także edukacja zdrowotna kobiet w oddziałach położniczych.
Środowisko zawodowe położnych środowiskowo-rodzinnych, mając na celu poprawę jakości opieki okołoporodowej, wysuwa następujące postulaty:
- podniesienia poziomu usług w zakresie zdrowia matki i dziecka świadczonych w podstawowej opiece zdrowotnej;
- uznania ciąży i porodu jako procesów naturalnych, zmniejszenia medykalizacji okołoporodowej;
- zwiększenia dostępności świadczeń położniczych w środowiskach małomiasteczkowych i wiejskich;
- opracowania rzetelnych planów zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki nad matką i dzieckiem w poszczególnych województwach;
- wzmocnienia roli położnej w opiece okołoporodowej, a w tym szczególnie położnej rodzinnej zgodnie z jej kompetencjami;
- planowania i realizacji zindywidualizowanej, holistycznej opieki z uwzględnieniem potrzeb kobiet i ich rodzin;
- promowania zachowań i stylu życia potęgujących zdrowie, zmniejszających ryzyko zachorowania w czasie ciąży, porodu i w okresie połogowym;
- rozwinięcia profilaktyki powikłań, która zapobiega zwiększonej zachorowalności i urazowości;
- promowania rozwoju rodziny;
- udzielania wszechstronnego wsparcia kobiecie i jej rodzinie;
- prowadzenia na bieżąco analizy zgonów, urazowości;
- reaktywowania szkół rodzenia finansowanych przez NFZ;
- podniesienia na wyższy poziom komunikacji interpersonalnej personelu medycznego, poprawy wzajemnych stosunków zawodowych;
- uporządkowania rynku usług w zakresie opieki okołoporodowej z podziałem zadań zgodnie z zapisami prawnymi;
- zwiększenia finansowania świadczeń położniczych;
- wzmocnienia roli kobiety jako klienta usług medycznych systemu opieki zdrowotnej.
Proszę Pana Ministra o udzielenie następujących wyjaśnień:
1. Jakie jest stanowisko Pańskiego resortu wobec wyżej przedstawionych postulatów?
2. Czy Ministerstwo Zdrowia prowadzi prace zmierzające do poprawy jakości opieki okołoporodowej w naszym kraju? Jakie są to prace? W jakim kierunku zmierzają?
3. Jakie zamierza Pan podjąć działania dla zapewnienia możliwości samodzielnego wykonywania usług położnych środowiskowo-rodzinnych przez samodzielne podmioty, powołane przez same położne? W chwili obecnej postępuje proces monopolizacji usług położnych środowiskowo-rodzinnych przez placówki kierowane i zakładane przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Z każdym miesiącem działa coraz mniej podmiotów samodzielnie świadczących usługi położnych środowiskowo-rodzinnych. Dzieje się tak pomimo wyroków Urzędu Ochrony Konsumenta i Konkurencji w Lublinie, Warszawie i Krakowie, Sądu Antymonopolowego w Warszawie i decyzji Prezesa Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Społecznych nakazujących przeciwdziałanie ograniczaniu konkurencji (poprzez nadużywanie dominującej pozycji na rynku), zakazujących stosowania praktyk uzależniających wykonywanie zawodu położnych od lekarza oraz zabraniających ustalania reguł uciążliwych lub wręcz niemożliwych do zrealizowania (zbieranie deklaracji) i zbyt krótkich terminów ich spełnienia. Wszystko to odbywa się pod hasłem ˝kompleksowości świadczonych usług˝. Efektem jest stałe ograniczanie zakresu świadczonych usług i pogarszanie się jakości. Preferowanie podmiotów kierowanych przez lekarzy grozi dalszym pogorszeniem poziomu opieki okołoporodowej, co odbije się na zdrowiu kobiet i ich dzieci.
Proszę Pana Ministra o osobiste zainteresowanie się zasygnalizowanymi przeze mnie problemami i niezwłoczne podjęcie działań zmierzających do naprawienia systemu opieki okołoporodowej w naszym kraju i zapewnienia należytego jego funkcjonowania w przyszłości.
Łączę wyrazy szacunku
Poseł Zbigniew Janowski
Warszawa, dnia 9 czerwca 2005 r.